여드름과 주사(Rosacea)피부염의 감별 진단

헷갈리는 두 질환,   구분하는 방법

지난주 내원한 26세 여성 환자가 있었습니다.

“1년 넘게 여드름약을 발랐는데 계속 발생해요. 오히려 피부가 더 빨개진 것 같고, 따갑기까지 해요.” 환자가 보고했습니다.

양 볼과 코 주변에 홍조가 넓게 퍼져 있었습니다. 그 위로 염증성 구진이 흩어져 있었지만, 블랙헤드나 화이트헤드는 전혀 관찰되지 않았습니다.

주사피부염이었습니다.

여드름과 주사피부염. 겉모습은 비슷하지만, 완전히 다른 질환입니다.

이 환자의 경우 1년간 레티노이드, 벤조일퍼옥사이드, 심지어 경구 항생제까지 사용했지만 효과가 없었습니다. 오히려 피부가 더 민감해졌습니다. 레티노이드가 이미 약해진 피부 장벽을 더 자극했기 때문입니다.

정확한 진단 후 치료를 변경했습니다. 이버멕틴 1% 크림으로 전환하고, 자극적인 성분을 모두 중단했습니다. 생활습관 교정(뜨거운 음식 피하기, 자외선 차단)도 함께 시작했습니다.

2주 후 재진 때 초기 적응도를 확인했습니다. 약간의 따끔거림이 있었지만 견딜 만한 수준이었습니다.

4주 후, 구진이 15개에서 10개로 감소했습니다. “새로 발생하는 것이 확실히 줄었습니다.” 환자가 보고했습니다.

8주 후, 구진이 5개로 감소했고 홍조도 명확히 개선됐습니다. 화끈거림도 거의 느끼지 않는다고 했습니다.

12주 후 재진 때 환자가 이렇게 말했습니다. “이제야 피부가 편안해지는것 같아요. 1년 전에 정확히 알았으면 좋았을 텐데, 그래도 지금이라도 알게 돼서 다행이에요.”

염증성 구진은 2개만 남았고, 홍조는 70% 이상 호전됐습니다. 1년간 호전되지 않았던 이유가 명확했습니다. 질환 자체가 달랐기 때문입니다.

감별 진단의 중요성

두 질환 모두 얼굴에 빨간 뾰루지가 발생합니다. 고름이 차기도 합니다. 환자들이 헷갈리는 것은 당연합니다.

2018년 미국피부과학회 연구에서 주사피부염 환자의 42%가 처음에는 여드름으로 오진받았다고 보고됐습니다. 평균 2.1곳의 병원을 거친 후에야 정확한 진단을 받았습니다.

하지만 발생 메커니즘은 완전히 다릅니다.

발생 메커니즘의 차이

여드름: 막힌 모공의 문제

여드름은 네 단계로 진행됩니다.

1.피지 과다 분비가 시작점입니다. 안드로겐 호르몬이 피지선 세포막의 수용체에 결합하면 피지 생성이 2-3배 증가합니다. 사춘기 남성의 경우 테스토스테론이 피부에서 DHT(dihydrotestosterone)로 전환되면서 이 과정이 더욱 활발해집니다.

2.모낭 각화 이상이 핵심입니다. 모공 출구를 덮고 있는 각질세포가 비정상적으로 증식하고, 세포 간 연결(desmosomes)이 제대로 분해되지 않으면서 끈적하게 달라붙습니다. 동시에 각질세포 자체도 과도하게 만들어집니다. 결과적으로 모공이 막히면서 피지가 밖으로 나가지 못하고 갇힙니다. 이것이 면포의 시작입니다.

3.여드름균이 폭발적으로 증식합니다. Cutibacterium acnes(이전 명칭 Propionibacterium acnes)는 혐기성 세균으로, 산소가 없는 막힌 모공 안에서 최적의 환경을 만납니다. 평소 10^3~10^4 CFU/follicle이던 것이 10^6~10^7 CFU/follicle까지 증가합니다. 이 세균이 지방분해효소를 분비해 피지를 유리지방산으로 분해하고, 이것이 모낭 벽을 자극합니다.

4.염증 반응이 뒤따릅니다. 면역세포(호중구, 대식세포, T세포)가 모여들고, IL-1α, IL-8, TNF-α 같은 염증성 사이토카인을 분비합니다. 모낭 벽이 파괴되면서 내용물이 진피로 누출되고, 심한 경우 결절이나 낭종을 형성합니다.

주사피부염: 혈관과 면역의 문제

주사피부염은 완전히 다른 경로로 진행됩니다.

혈관 조절 이상이 근간입니다. 정상적으로는 혈관이 확장됐다가 다시 수축해야 하는데, 주사 환자에서는 수축 메커니즘이 손상돼 있습니다. VEGF(vascular endothelial growth factor), substance P, calcitonin gene-related peptide 같은 혈관 활성 물질이 과다 분비되고, 혈관 평활근의 반응성도 비정상입니다. 반복되는 혈관 확장으로 혈관벽이 영구적으로 늘어나면서 모세혈관 확장증(telangiectasia)이 나타납니다.

모낭충 과증식이 특징적입니다. Demodex folliculorum이라는 0.3mm 크기의 진드기가 정상인은 평균 0.7마리/cm²인 반면, 주사 환자는 10.8마리/cm²로 약 15배 높게 관찰됩니다(Forton & De Maertelaer, 2017). 이 진드기 자체가 직접적인 원인인지, 아니면 결과인지는 아직 논란이 있지만, 분명한 것은 주사 환자에서 일관되게 높다는 점입니다.

선천 면역의 과활성화가 염증을 일으킵니다. 모낭충 표면에 붙어있는 Bacillus oleronius 같은 세균이 피부로 침투하면 TLR-2(Toll-like receptor 2)가 활성화됩니다. 그러면 cathelicidin이라는 항균 펩타이드가 과도하게 생성되는데, 정상인에서는 세균을 억제하는 역할을 하지만 주사 환자에서는 비정상적으로 절단되어 오히려 염증을 유발합니다. 여기에 IL-8, matrix metalloproteinases 같은 물질이 가세하면서 구진과 농포가 형성됩니다.

중요한 차이: 주사피부염에서는 모낭 각화 이상이 없습니다. 그래서 면포가 생기지 않습니다. 이것이 가장 확실한 감별점입니다.

임상적 감별점

2018년 Global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel에서 제시한 진단 기준을 바탕으로, 실제 임상에서 관찰되는 차이를 정리했습니다.

병변의 형태

여드름에서 면포는 필수 소견입니다. 2019년 대규모 연구에서 여드름 환자 2,315명 중 96.3%에서 면포가 관찰됐습니다. 블랙헤드(개방 면포)는 산화된 피지와 각질이 검게 보이는 것이고, 화이트헤드(폐쇄 면포)는 모공이 완전히 막혀서 하얗게 융기된 것입니다.

주사피부염에서 면포는 거의 관찰되지 않습니다. 같은 연구에서 주사 환자 1,042명 중 면포가 있는 경우는 3.7%에 불과했습니다. 대신 구진(papule)과 농포(pustule)가 홍조 배경 위에 흩어져 있는 양상이 특징적입니다.

분포 부위

여드름은 피지선이 많은 부위에 발생합니다. 얼굴 전체, 특히 T존(이마, 코, 턱)에 고르게 분포하고, 등 상부, 가슴 중앙부까지 침범할 수 있습니다. 피지선 밀도와 정확히 일치하는 패턴입니다.

주사피부염은 얼굴 중앙부에 집중됩니다. 양 볼, 코, 턱, 이마 중앙을 연결하는 나비 모양(butterfly pattern) 분포가 전형적입니다. 눈 주변(periorbital area)은 상대적으로 덜 침범되는데, 이 부위의 혈관 분포가 다르기 때문으로 추정됩니다. 몸통에는 극히 드뭅니다.

피부 상태

여드름 피부는 기름진 경향이 있습니다. 피지 분비량을 측정하는 Sebumeter로 측정하면 정상인 100-150 μg/cm²에 비해 200-250 μg/cm² 이상으로 높게 나타나는 경향이 있습니다. 모공도 크고 뚜렷하게 관찰됩니다.

주사 피부는 건조한 경향이 있습니다. 피부 장벽 기능이 손상돼 있어서 경피 수분 손실(TEWL)이 정상인 10-15 g/m²/h에 비해 20-30 g/m²/h로 높습니다. 자극에 민감하고, 따끔거리는 느낌(stinging), 작열감(burning)을 자주 호소합니다.

홍조와 혈관

여드름에서 홍조는 병변 주변에만 국한됩니다. 염증 반응으로 인한 일시적 충혈이고, 병변이 가라앉으면 함께 사라집니다.

주사에서 홍조는 지속적이고 광범위합니다. 구진이나 농포가 없어도 홍조는 남아있습니다. 모세혈관 확장증도 특징적인데, 피부 표면에 가느다란 붉은 실핏줄이 거미줄처럼 관찰됩니다. 특히 코와 볼에 잘 나타납니다.

발병 연령과 성별

여드름은 사춘기부터 시작되는 경우가 많습니다. 호르몬 변화와 관련이 깊기 때문입니다. 10대 중후반에서 20대 초반에 가장 흔하지만, 성인 여드름(adult acne)도 흔합니다.

주사피부염은 30-50대에 주로 발병합니다. National Rosacea Society의 대규모 조사에서 환자의 90% 이상이 30세 이후 발병했다고 보고했습니다. 여성이 남성보다 1.5-2배 많지만, 비후형(rhinophyma)은 남성에서 압도적으로 많습니다.

[이미지 삽입 위치: 여드름 vs 주사피부염 임상 비교 사진]

악화 요인의 차이

두 질환은 악화시키는 요인도 완전히 다릅니다. 이것이 중요한 단서가 될 수 있습니다.

여드름 악화 요인

호르몬 변화가 가장 직접적입니다. 여성의 경우 배란 후 황체기(luteal phase)에 프로게스테론이 증가하면서 피지 분비가 30% 정도 증가합니다. 그래서 생리 1주일 전부터 여드름이 악화되는 환자가 많습니다.

식이도 영향을 줍니다. 고혈당지수(GI) 식품은 인슐린 분비를 증가시키고, 이것이 IGF-1(insulin-like growth factor-1)과 안드로겐 생성을 촉진합니다. 유제품, 특히 탈지우유는 whey protein과 casein이 IGF-1을 증가시키는 것으로 알려져 있습니다. 2018년 메타분석에서 유제품 섭취와 여드름 사이에 유의한 연관성이 확인됐습니다.

스트레스와 수면 부족은 코르티솔을 증가시키고, 이것이 피지 분비와 염증 반응을 모두 악화시킵니다. 한 연구에서 시험 기간 중 대학생들의 여드름이 23% 악화됐다고 보고됐습니다.

주사피부염 악화 요인

온도 변화가 가장 큰 트리거입니다. National Rosacea Society 설문조사에서 환자의 81%가 뜨거운 음료, 53%가 뜨거운 날씨, 46%가 사우나/찜질방을 악화 요인으로 꼽았습니다. 혈관 확장과 직접 관련이 있기 때문입니다.

알코올, 특히 레드와인이 악명 높습니다. 알코올은 혈관 확장을 일으키고, 레드와인에 포함된 히스타민과 티라민은 이 효과를 증폭시킵니다. 환자의 52%가 알코올 섭취 후 악화를 경험했습니다.

매운 음식도 문제입니다. 캡사이신(capsaicin)이 TRPV1(transient receptor potential vanilloid 1) 수용체를 자극해서 신경성 염증을 유발합니다. 환자의 75%가 매운 음식 후 안면 홍조를 경험했습니다.

자외선은 활성산소를 생성하고, cathelicidin 생성을 증가시키며, 혈관 투과성을 높입니다. 환자의 61%가 햇빛 노출을 악화 요인으로 보고했습니다.

복합 케이스: 두 질환이 함께 있을 때

여드름과 주사피부염이 동시에 있을 수 있습니다. 특히 20대 후반에서 30대 초반 여성에서 자주 관찰됩니다. 청소년기부터 있던 여드름이 완전히 사라지지 않은 상태에서 주사가 추가로 발병하는 경우입니다.

이런 경우 진단이 까다롭습니다. 면포도 있고, 홍조도 있고, 구진도 있기 때문입니다. 하지만 자세히 관찰하면 패턴이 다릅니다. 면포는 주로 이마와 턱에, 홍조와 모세혈관 확장은 볼과 코에 나타나는 양상입니다.

치료의 딜레마

치료가 더 복잡해지는 이유는 약물 간 상호작용 때문입니다.

레티노이드는 여드름 치료의 핵심입니다. 모낭 각화를 정상화하고 면포를 예방합니다. 하지만 피부 장벽을 약화시키고 건조함을 유발합니다. 주사피부염 환자는 이미 피부 장벽이 손상돼 있는 상태라 레티노이드가 홍조와 자극을 악화시킬 수 있습니다.

벤조일퍼옥사이드도 비슷합니다. 강력한 항균 효과가 있지만, 산화 스트레스를 유발하고 피부를 건조하게 만듭니다. 주사 환자에서는 이것이 염증을 더 심하게 만들 수 있습니다.

반대로 주사 치료제인 이버멕틴이나 메트로니다졸은 모낭충과 염증을 조절하지만, 모낭 각화에는 효과가 없습니다. 여드름의 근본 원인인 막힌 모공은 해결하지 못합니다.

단계적 접근

제 임상 경험상 단계적 접근이 효과적이었던 것으로 판단됩니다.

1단계: 주사 치료 우선 (4-8주)

먼저 피부 장벽을 회복시킵니다. 이버멕틴으로 모낭충을 줄이고, 염증을 진정시킵니다. 보습제를 충분히 사용하고, 자극적인 성분을 모두 피합니다. 피부가 안정화될 때까지 기다립니다.

2단계: 여드름 치료 신중히 추가

피부 장벽이 어느 정도 회복되면 레티노이드를 시작합니다. 하지만 매우 낮은 농도(아다팔렌 0.1% 또는 트레티노인 0.025%)부터, 일주일에 2-3회만 사용합니다. 버퍼링 기법(보습제 먼저, 레티노이드 나중)을 활용해서 자극을 최소화합니다.

3단계: 반응 보면서 조절

2주마다 재진을 통해 홍조가 악화되는지 확인합니다. 괜찮으면 빈도를 서서히 늘립니다. 홍조가 심해지면 다시 줄이거나, 아젤라산 같은 대안을 고려합니다. 아젤라산은 여드름과 주사 모두에 효과가 있고 자극이 적어서 복합 케이스에 유용합니다.

실제 복합 케이스

29세 여성 환자가 있었습니다.

이마와 턱에 면포 20여 개, 양 볼에 지속적 홍조와 구진 5-6개. 여드름과 주사가 함께 있었습니다.

첫 8주간은 이버멕틴과 보습 집중. 볼의 홍조와 구진이 70% 호전됐습니다. 하지만 이마와 턱의 면포는 그대로였습니다.

8주 후부터 아다팔렌 0.1%를 주 3회(월수금) 추가. 이마와 턱에만 도포하고, 볼은 피했습니다. 초기 2주간 약간의 건조함이 있었지만 견딜 만했습니다.

16주 후 재진 때는 면포가 70% 감소했고, 볼의 주사도 재발 없이 안정적이었습니다. 부위별 맞춤 치료가 효과적이었던 것으로 판단됩니다.

[이미지 삽입 위치: 복합 케이스 치료 전후 비교]

실제 케이스 비교

최근 치료한 두 환자를 비교하면 차이가 명확합니다.

케이스 A: 여드름

22세 대학생 여성, 5년 전 고등학교 때부터 시작

주요 증상: 이마와 양 볼에 블랙헤드 다수, 턱에 염증성 여드름 5-6개, 생리 1주일 전 턱 여드름 악화

피부 상태: 전반적으로 기름짐, 특히 T존, 모공 확대

악화 요인: 스트레스 (시험 기간), 수면 부족, 단 음식

진단: 중등증 여드름 (comedonal + inflammatory)

치료: 아다팔렌 0.1% + 벤조일퍼옥사이드 2.5% 복합제

경과:

2주 후: 초기 적응 확인, 건조 약간

4주 후: 면포 30% 감소, 염증 개수 변화 없음

8주 후: 면포 60% 감소, 염증 2-3개로 감소

12주 후: 면포 80% 감소, 염증 거의 없음, 생리 전에만 1-2개

케이스 B: 주사피부염

34세 직장인 여성, 2년 전부터 시작

주요 증상: 양 볼과 코에 지속적 홍조, 구진 10개 정도, 면포 없음, 모세혈관 확장 뚜렷

피부 상태: 건조하고 민감함, 화끈거림 자주, 특히 오후

악화 요인: 뜨거운 국/차, 사우나, 레드와인, 매운 음식

진단: 구진농포형 주사피부염 (Papulopustular rosacea)

치료: 이버멕틴 1% 크림 + 생활습관 교정

경과:

2주 후: 초기 약간 따끔함, 곧 소실

4주 후: 구진 7개로 감소 (30% 호전), 화끈거림 줄음

8주 후: 구진 3개 (70% 호전), 홍조 명확히 개선, 

12주 후: 구진 거의 없음 (90% 호전), 홍조 많이 옅어짐, 화끈거림 거의 없음

[이미지 삽입 위치: 케이스 A, B 치료 경과 비교 타임라인]

치료 전략의 차이

메커니즘이 다르니 치료도 완전히 다릅니다.

여드름 치료는 모낭 각화를 정상화하고 여드름균을 억제하는 데 초점을 맞춥니다. 레티노이드가 핵심이고, 벤조일퍼옥사이드나 항생제로 세균을 조절합니다. 심한 경우 이소트레티노인으로 피지선 자체를 축소시킵니다.

주사 치료는 모낭충을 제거하고 혈관과 염증을 조절하는 데 초점을 맞춥니다. 이버멕틴이나 메트로니다졸로 모낭충을 줄이고, 아젤라산으로 염증을 진정시킵니다. 혈관 확장이 심하면 레이저 치료를 고려합니다.

여드름 치료제를 주사 환자에게 사용하면 어떻게 될까요? 레티노이드는 피부를 건조하게 만들고 자극합니다. 이미 피부 장벽이 약한 주사 환자에게는 악영향을 줄 수 있습니다. 벤조일퍼옥사이드도 마찬가지입니다.

반대로 주사 치료제를 여드름 환자에게 사용하면 어떻게 될까요? 이버멕틴이나 메트로니다졸은 여드름균에는 효과가 제한적입니다. 모낭 각화도 해결하지 못합니다. 증상은 조금 나아질 수 있지만, 근본적인 해결은 어렵습니다.

처음 언급한 26세 환자가 1년간 효과를 못 본 이유가 여기에 있습니다. 정확한 진단 후 이버멕틴으로 변경하고, 자극적인 성분을 모두 중단하고, 생활습관을 교정했더니 12주 만에 확실히 호전됐습니다.

결론

여드름약을 몇 달 도포했는데 호전되지 않는다면, 한 번쯤 생각해볼 필요가 있습니다.

“혹시 주사피부염은 아닐까?”

특히 이런 경우라면 재진을 받아보는 것이 권장됩니다.

블랙헤드가 거의 없는데 빨간 뾰루지만 계속 발생

얼굴이 자주 화끈거리고 빨개짐

뜨거운 음식이나 술 섭취 후 악화

여드름 치료를 3개월 이상 했는데 효과 없음

오히려 피부가 더 민감해진 것 같음

정확한 진단만 있으면, 치료는 어렵지 않습니다.

앞서 언급한 26세 환자처럼, 1년을 고생하는 환자들을 봅니다. 조금만 일찍 정확한 진단을 받았으면 하는 아쉬움이 들 때가 많습니다.

혼자 고민하지 마세요. 여드름인지 주사인지, 아니면 둘 다인지. 피부 상태를 직접 관찰하고, 경과를 함께 지켜보면서 치료해나가는 과정이 필요합니다.

그 여정을 함께 가겠습니다.

진료 시 도움되는 정보

□ 증상 시작 시기와 경과

□ 블랙헤드/화이트헤드 유무

□ 얼굴 화끈거림, 홍조 여부

□ 악화 요인 (음식, 온도, 활동)

□ 과거 치료 내역과 반응

□ 현재 사용 중인 제품

참고문헌

1. Gallo RL, et al. Standard classification and pathophysiology of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2018;78(1):148-155.

2. Forton FMN, De Maertelaer V. Improved sampling method to evaluate Demodex density. Acta Derm Venereol. 2017;97(2):242-248.

3. Thiboutot D, et al. New insights into the management of acne. J Am Acad Dermatol. 2019;80(3 Suppl 1):S1-S16.

본 칼럼은 의학 정보 제공을 목적으로 하며, 개인의 진단이나 치료를 대체할 수 없습니다. 정확한 진단은 전문의 진료를 통해 받으시기 바랍니다.